Antidepressiva läkemedel används vid IBS, i låg dos och i ett annat syfte än vid depression. De har en plats i behandlingen. Frågan är när i ordningen de ska komma, och vad man behöver veta innan man börjar.

Så används läkemedlen vid IBS

Vid IBS ges antidepressiva läkemedel som så kallade gut-brain-neuromodulatorer. Vid tarm-hjärna-axeln påverkar de smärtsignalering och tarmmotorik, inte i första hand stämningsläget. Tricykliska antidepressiva, till exempel amitriptylin, ges i doser från 10 mg och titreras upp till högst 30 till 50 mg. Det är en bråkdel av vad som används vid depression.

Effekten är dokumenterad. Den brittiska ATLANTIS-studien, publicerad i The Lancet 2023, visade att lågdos amitriptylin i primärvård gav bättre symtomlindring än placebo hos personer som inte blivit hjälpta av förstahandsbehandling. Både brittiska BSG och amerikanska ACG rekommenderar tricykliska antidepressiva, men som andrahandsbehandling.

SSRI har svagare stöd vid IBS. De hjälper sällan mot buksmärta, men kan ha effekt när ångest och kroppslig överuppmärksamhet dominerar bilden.

Vår ståndpunkt: kosten först

Vi ser återkommande att personer med IBS får antidepressiva läkemedel utskrivna utan att kostbehandling har prövats först. Det är att börja i fel ände.

FODMAP-behandling har det starkaste vetenskapliga stödet av alla kostbehandlingar vid IBS. I en nätverksmetaanalys från 2021 rankades den högst av samtliga undersökta kostupplägg för globala IBS-symtom, och den var överlägsen brittiska BDA/NICE-råd när det gäller uppblåsthet. Uppföljningsstudier visar att minst hälften av dem som genomför hela behandlingen, det vill säga restriktion, återintroduktion och individualisering, har kvar sin symtomlindring på lång sikt.

Riktlinjerna säger samma sak som vi. Kost och livsstil kommer först. Neuromodulatorer är andrahandsbehandling. Det vi vänder oss mot är att ordningen i praktiken ofta blir omvänd.

Det här menar vi med långtidseffekter

Långtidseffekter är ett vagt begrepp om man inte säger vad man menar. För SSRI vid långvarig användning är följande beskrivet i litteraturen:

  • Sexuell dysfunktion, som är en av de vanligaste biverkningarna vid längre behandling. Europeiska läkemedelsmyndigheten EMA erkände 2019 att besvären i sällsynta fall kan kvarstå efter utsättning, så kallad PSSD.
  • Utsättningsbesvär. Symtomen varierar från milda och kortvariga till svåra och utdragna, och risken ökar vid abrupt avslut. Det är skälet till att nedtrappning ska planeras.
  • Viktuppgång och påverkan på glukosmetabolism.
  • Hyponatremi, ökad blödningsrisk i mag-tarmkanalen, särskilt tillsammans med NSAID eller antikoagulantia, och ökad risk för fraktur och benskörhet hos äldre.
  • Känslomässig avflackning, som beskrivs i patientrapporterade studier.

En viktig reservation: en stor del av underlaget för fraktur, blödning och metabola effekter kommer från observationsstudier. De visar samband, inte säkerställd orsak, och personer som behandlas med antidepressiva skiljer sig från befolkningen i övrigt på sätt som är svåra att räkna bort. Riskökningarna är i regel små på individnivå. Utsättningsbesvär och sexuell dysfunktion har starkare stöd.

För tricykliska antidepressiva i låg dos är biverkningsbilden en annan. Muntorrhet, förstoppning och trötthet är vanligast. ACG avråder från behandling vid grenblock eller förlängd QT-tid. Underlaget för långtidseffekter vid just lågdosbehandling mot IBS är begränsat, eftersom de flesta studier följer patienter i några månader.

Låg dos vid IBS är inte samma sak som antidepressiv behandling

Den som tar 10 mg amitriptylin mot buksmärta befinner sig i en annan situation än den som står på full antidepressiv dos. Doserna skiljer sig, syftet skiljer sig, och biverkningsprofilen skiljer sig. Litteratur om långtidseffekter av SSRI vid depression går inte att översätta rakt av till lågdos-TCA vid IBS.

Samma mönster syns vid klimakteriebesvär

IBS är inte det enda området där antidepressiva erbjuds tidigt. Vid vasomotoriska klimakteriebesvär är menopausal hormonbehandling förstahandsval för kvinnor under 60 år utan kontraindikationer, enligt svenska rekommendationer. SSRI är ett alternativ när hormonbehandling inte är möjlig, inte ett förstaval. Ändå möter vi kvinnor som fått SSRI utskrivet utan att hormonbehandling ens diskuterats.

Mönstret går igen vid flera tillstånd som drabbar kvinnor, och det är därför vi skriver om det.

Om du står på behandling idag

Sätt inte ut din medicin på egen hand. Om du har god effekt av din behandling finns det ingen anledning att känna oro över den här texten.

Det vi efterlyser är uppföljning. Behandling med neuromodulatorer ska utvärderas, och när effekten inte är tillräcklig ska det finnas en plan för nedtrappning i stället för att receptet förnyas år efter år. Fråga din läkare vad målet med behandlingen är, när den ska utvärderas och hur en utsättning skulle gå till.

Kostbehandling och läkemedel utesluter inte varandra. Många behöver båda. Poängen är att kostbehandlingen ska ha fått en chans först, och att den ska finnas kvar som grund även när läkemedel behövs.

IBS uppstår i samspelet mellan tarm och hjärna, och behandlingen behöver utgå från samma helhet. Kostbehandling anpassad efter individen är den delen av det arbetet som går att börja med direkt.

Källor

  1. Ford AC, Wright-Hughes A, Alderson SL, et al. Amitriptyline at low dose and titrated for irritable bowel syndrome as second-line treatment in primary care (ATLANTIS). Lancet. 2023;402(10414):1773-1785.
  2. Vasant DH, Paine PA, Black CJ, et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Gut. 2021;70:1214-1240.
  3. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol. 2021;116(1):17-44.
  4. Black CJ, Staudacher HM, Ford AC. Efficacy of a low FODMAP diet in irritable bowel syndrome: systematic review and network meta-analysis. Gut. 2022;71:1117-1126.
  5. Whelan K, Staudacher HM. Low FODMAP diet in irritable bowel syndrome: a review of recent clinical trials and meta-analyses. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2022;25(5):341-347.
  6. Cartwright C, Gibson K, Read J, et al. Long-term antidepressant use: patient perspectives of benefits and adverse effects. Patient Prefer Adherence. 2016;10:1401-1407.
  7. Moncrieff J. Persistent adverse effects of antidepressants. Epidemiol Psychiatr Sci. 2020;29:e56.
  8. Healy D, Le Noury J, Mangin D. Post-SSRI sexual dysfunction. Int J Risk Saf Med. 2018. Se även EMA PRAC, referral outcome 2019.
  9. Läkemedelsboken och SFOG-råd för menopausal hormonbehandling (MHT), uppdaterade 2025.

Senast uppdaterad och faktagranskad av leg. dietist Sofia Antonsson.